神奈川県ドクターヘリ 運航再開か、、、、
ニュースによると今月8日に着陸失敗の事故を起こした、神奈川県東海大病院のドクターヘリが運航を再開したようです。
病院などが事故の調査の委員会を開催し、事故は当時の風が台風などの影響で複雑に変化していたことが影響したいう報告があったとのことです。
今後は着陸時に消防と風向、風速について十分連絡を取り合って、安全を確保するということで、18日から運航を再開することに決めたそうです。
死亡した搬送予定の患者は到着後に、ドクターナースがすぐに治療開始していたので、事故が患者の死亡に影響を与えたことはないと言うことも報告されたようです。
事故の原因究明や安全対策については、報道された内容を見ると十分であるとはとても言えませんが、報道内容以外にも何らかのものがあるのでしょう。
当時の風が台風の影響によって、複雑に変化していたことが着陸の失敗に影響を与えた可能性が高いという調査結果は正しいかどうかよくわかりません。
これは当時現場にいた消防関係者の証言や現場に近い場所にある気象官署の詳しいデータ記録、当時の気圧配置などである程度は推測できますが、この前提条件が間違っていればこの事故に対する対策はほぼ有効性がないということになります。
もう一つのこの事故分析で重要な点は、パイロットが着陸時、風が複雑に変化していることを意識していたかということが大変重要になります。
普通、地上の消防隊員から風向風速などの情報を無線を通じて報告を受けることが多いのようです
今回の事故時はどのような報告を受けていたか、報告を担当した消防隊員が風が複雑に変化していたことを意識していたか、またそれを伝えたかということも大いに事故原因究明と有効な対策を立てる上で、大変重要な情報となります。
事故分析や安全対策が間違っていれば同じような事故がまた起きる可能性が高いだけでなく、またそれだけでなく他に無数にある事故につながる可能性のある、不具合や対策、教育訓練などに抜けがある可能性が高くなります。
多くの部門組織がグループ全体で行うこのような一連の事故復旧のワーキングは、難病患者を前にして、医療関係者が行う、問診、検査、投薬、手術 術後管理などの医療行為と全く同じプロセスなので、内容が少し違うだけでお手の物でしょうから、よく検討して実行されていることでしょう。
そしてこのような、事故復旧の治療行為が正しかったどうかは、すぐに結果として現れるので、治療はこれで十分なのでお仕舞と判断しないで、患者の状況の変化に応じて、新たな治療もどんどん行うことに遠慮しないでほしいものです。
私がなぜこのようなことを書くかというと、台風の影響で風が複雑に変化していたことがあったかどうかを疑っていて、また多少そのようなことがあったとしても事故の主な原因は別のところにあると思っているからです。
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