全日空機 背面飛行 事故調査中間報告、、
昨年9月6日に発生したANA B737の背面飛行インシデントの事故調査の中間報告が安全運輸委員会から発表されました。
中間報告まで1年もかかってはいますが、詳細な情報が明らかにされています。
トラブルを起こした副操縦士の操縦操作や行動がこと細かく調査されています。
この調査の中で取り上げていますが、副操縦士がB3-500からー700へ機種転換し、この相互の機体のドアロックナブとラダートリムの位置が前後関係が逆の位置についていること、飛行に際して両方のノブを操作することはほとんどなかったような記述も見られます。
さらに副操縦士は管制官との連絡指示で機体を旋回させ飛行経路を変更した時期と、機長がドアをノックした時期が重なったようです。
この事故を起こした副操縦士にとっては不運にもこのようなことが重なって、重大インシデントとなってしまいました。
誤操作と機体の姿勢の変化に17秒間、気がつかなかったと分析されていますが、回復操作は若干の連続性の途切れはあるものの、何とかうまく回復したようです。
事故直後の報道だけによるによる、うわべだけの情報では、わからなかったことが多くあるようです。
この事例はうまく回復操作がなされて,機体もさほど壊れることもなく無事に着陸したからこそ、1年ほどの短期間でここまで解明されたのですが、もし墜落していたらここまで詳細な調査は難しかったでしょうから、良い教訓を残したものです。
これが本来の事故調査の目的と言うものです。
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